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Valoración del estado nutricional con distintas referencias antropométricas de embarazadas atendidas en centros de salud. Salta Capital. 2014-2015.
Cabrera, María Belén, Cabrera, María Belén , 14/04/2016
 
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INTRODUCCIÓN    
La evaluación del crecimiento y el desarrollo fetal se ha constituido en una prioridad debido a la magnitud de la población de niños con alteraciones del crecimiento prenatal, fundamentalmente en los países en vías de desarrollo; por lo que la valoración del estado de nutrición de la embarazada es imprescindible no sólo para el buen desenlace de la gestación, sino también para su propia salud y la de sus futuros embarazos. 
La correcta utilización de métodos y técnicas de evaluación del estado nutricional, requiere del conocimiento científico y del desarrollo de una actitud crítica para su selección, aplicación e interrelación ante una situación específica. Resulta importante estudiar los instrumentos de valoración antropométrica disponibles y empleadas actualmente en nuestro medio.
Desde 1987 la gráfica chilena de Rosso y Mardones de Porcentaje de Peso para la Talla (RM %P/T) ha sido ampliamente utilizada en los programas de Salud de países de América Latina como instrumento para la evaluación antropométrica del estado nutricional  de las embarazadas1.
En la práctica clínica de nuestro país y especialmente en la provincia de Salta, el criterio frente a la selección de un instrumento que evalúe antropométricamente el estado nutricional de las gestantes no es uniforme en las diferentes Instituciones responsables del cuidado de la salud de las mismas. Esta situación, sumada a la baja existencia de estudios que establezcan la exactitud diagnóstica de esta valoración, motiva la comparación de las nuevas propuestas con las que ya se venían utilizando.
Por lo mencionado, el objetivo de este trabajo fue conocer diferencias al valorar el estado nutricional por antropometría de embarazadas de 19 a 49 años, con referencias Nacional e Internacionales, atendidas en Centros de Salud de Salta Capital, durante el año 2014 y 2015.

MATERIALES Y MÉTODOS
La población de estudio estuvo constituida por todas las embarazadas de 19 a 49 años, que asistieron a control prenatal en Centros de Salud de Salta Capital, durante los meses de Noviembre y Diciembre de 2014 y Febrero de 2015.
La muestra se seleccionó por muestreo no probabilístico teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión:
• Gestantes sanas, sin patologías asociadas que influyeran en el estado nutricional (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías y nefropatías);
•Con embarazo de feto único;
•Semanas de amenorrea mayor o igual a 13 semanas de gestación;
•Que aceptaran participar del estudio (con consentimiento informado firmado).

El estudio fue Descriptivo, Transversal y Observacional. Las técnicas que se utilizaron para la recolección de los datos fueron:
•Entrevista: administrada por el encuestador. Incluyó preguntas abiertas sobre datos personales, del último control prenatal y datos antropométricos de la embarazada.
•Técnicas Antropométricas: En los casos en que fue necesario, se tomó peso y talla con las técnicas descriptas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)2.
Las variables estudiadas fueron: características biológicas(edad, semanas de gestación)y antropométricas (estado nutricional) expresado según las Gráficas para embarazadas de:
• %P/T  propuesta por Rosso y Mardones3.
• Índice de Masa Corporal (IMC) y edad gestacional (EG) propuesta por Rosso y Mardones4.
•IMC y EG propuesta por Atalah y cols5.
• IMC y EG propuesta por Calvo y cols6.

Se consideraron variables intervinientes a las medidas de  peso (expresado en kilogramos) y talla (expresada en metros). 
Se solicitó autorización a la Dirección General de Primer Nivel de Atención de Salta Capital y a los Directores de Centros de Salud para la realización de dicho estudio. Se entrevistó durante los meses de Noviembre a Diciembre de 2014 y Febrero de 2015, a 243 embarazadas asistidas en 5 centros pertenecientes a cada uno de los nodos en que se encuentra dividida el Área Operativa  XLV.
En cada Centro de Salud, se captó e informó alas embarazadas sobre aspectos referidos a la investigación y luego de firmar el consentimiento para participar de la misma, se le solicitó el carnet perinatal para relevar datos del último control. Cuando no se dispuso del carnet se consultó las Historias Clínicas para buscar aquellos datos necesarios para completar la entrevista.
El estado nutricional antropométrico de las embarazadas se valoró con  las gráficas ya mencionadas. Se contrastaron los resultados obtenidos de las gráficas que consideraron IMC/EG con los obtenidos de la Gráfica de RM %P/T, a la que se consideró Gold standard por ser el instrumento de mayor uso en Latinoamérica, Argentina y en la Provincia de Salta para evaluar, monitorear el estado nutricional de las gestantes, identificar embarazadas en riesgo.
El tratamiento de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS 15.0, expresando los resultados a través de cifras absolutas y porcentuales, medidas de tendencia central y dispersión, y cálculo de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y la posterior obtención de Curvas ROC.

RESULTADOS
Características biológicas y antropométricas
En la Tabla 1 se resumen características biológicas y antropométricas de las embarazadas participantes en el estudio.


http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/Tabla 1_caracteristicas biologicas y antropometricas.docx


Estado nutricional de las embarazadas según referencia internacionales y nacional.
En la Figura 1 se presentan los resultados del estado nutricional de  las embarazadas según la referencia utilizada para su valoración.
El porcentaje de embarazadas Normonutridas y Malnutridas (Bajo Peso, Sobrepeso y Obesidad) fue diferente según el instrumento utilizado. 
Se encontró que las gráficas que valoran en mayor porcentaje a las embarazadas como Normonutridas fueron las de Calvo y Atalah, y como Malnutridas las gráficas de Rosso y Mardones %P/T e IMC. (Figura 1)


Al analizar por categoría de estado nutricional se observó que:
•    La gráfica de RM %P/T identificó un mayor porcentaje de embarazadas con Obesidad, y menor porcentaje  con Sobrepeso.
•    La gráfica de RM IMC valora un mayor porcentaje de embarazadas con Bajo Peso, y el menor porcentaje de embarazadas con Normopeso.
•    La gráfica de Atalah y cols. evalúo  mayor porcentaje de embarazadas con Sobrepeso.
•    La gráfica de Calvo y cols. discriminó mayor porcentaje de embarazadas con Normopeso, y el menor porcentaje de gestantes con Bajo Peso y Obesidad. (Figura 1)

 
http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/Figura 1 Estado Nutricional.docx

Teniendo en cuenta el trimestre de gestación que cursaban las embarazadas encuestadas se obtuvieron similares resultados.

Al analizar el estado nutricional de cada embarazada en forma individual, con las cuatro referencias empleadas, se observó que:
- El 44% de las embarazadas tuvo el mismo estado nutricional al ser valoradas con todas las referencias.
- En el 22% de los casos coincidió el estado nutricional cuando fueron valoradas con las gráficas de RM %P/T, RM IMC y Atalah y cols. De este total, que representan 52 embarazadas, la gráfica de Calvo valoró como Sobrepeso a un 11,8% de ellas que eran Obesas según referencias de Rosso y Mardones y Atalah. En igual sentido valoró como Normopeso a un 1,7% y un 8,5% de embarazadas que estaban en Bajo Peso y Sobrepeso, respectivamente, según las referencias antes mencionadas.
- Un 12% de las embarazadas fueron valoradas como Obesidad por las gráficas de RM y con Normopeso por Calvo.

La gráfica de RM %P/T es la más antigua y aún es utilizada en la provincia de Salta por algunos agentes de salud responsables de la atención y control del embarazo. 

Se analizó que de migrar desde las gráficas de Rosso y Mardones %P/T hacia alguna de las otras referencias IMC/EG, el porcentaje de embarazadas que mantendría el estado nutricional sería:


Hacia RM IMC:
•    98,1% con Bajo Peso, 
•    93,3% con Normopeso,
•    89,7% con Sobrepeso y
•    95,3% con Obesidad.

Hacia Atalah y cols.:
•    73,6% con Bajo Peso, 
•    100% con Normopeso,
•    58,6% con Sobrepeso y
•    38,4% con Obesidad.

Hacia Calvo y cols.:
•    60,4% con Bajo Peso, 
•    100% con Normopeso,
•    3,4% con Sobrepeso y
•    4,6% con Obesidad.

Sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de las valoraciones del estado nutricional según referencias.
Para conocerla precisión diagnóstica de cada referencia  que emplea IMC/EG para su valoración, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, empleando como patrón de oro las valoraciones obtenidas a partir de la gráfica de Rosso y Mardones %P/T.
Al construir las Curvas ROC, y teniendo en cuenta que un valor aceptable del área bajo la curva (ABC) es de 0,7 se observó que todas las referencias tuvieron una buena exactitud diagnóstica para valorar el Normopeso, correspondiendo el menor valor a la referencia de Calvo (figura 2).


http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/Figura 2 Normopeso.docx


Se pudo observar que la referencia con mayor sensibilidad fue la de RM IMC.
Al realizar el mismo análisis por trimestre de gestación, no se observaron variaciones en relación a lo descripto por la curva anterior.
En la figura 3 se comparó la precisión diagnóstica para las embarazadas valoradas con Bajo Peso observándose que sólo la referencia de RM IMC presentó la mayor sensibilidad, y que si bien todas las referencias tienen exactitud diagnóstica, la de menor valor fue la de Calvo, cuya sensibilidad predijo correctamente que el 60,4% de las embarazadas  realmente tenían Bajo Peso, con un 78,1% de certeza que las gestantes no eran Bajo Peso.


http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/Figura 3 Bajo Peso.docx


Estos mismos  datos analizados según trimestre de gestación,  obtuvieron mayor precisión y sensibilidad en las pruebas del 2º trimestre de gestación.

En los casos con Sobrepeso, la prueba con mejor sensibilidad y precisión diagnóstica correspondió a la gráfica de RM IMC. Estos parámetros fueron más bajos en la valoración de la referencia de Atalah. En todos los casos el ABC obtenida por Calvo fue de 0,5; por lo que coincidió con la línea de referencia, con una sensibilidad muy baja como se observa en la figura 4. Esto corresponde a una prueba sin valor, es decir que no ofrece información útil al no poder diferenciar las embarazadas que tienen realmente Sobrepeso de las que no7.


http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/Figura 4 Sobrepeso.docx


Al comparar las valoraciones de las embarazadas con Obesidad (figura 5), se visualizó que la referencia de Atalah tuvo un ABC equivalente a 1, (sensibilidad y especificidad igual al 100%); lo que significa una prueba perfecta para distinguir adecuadamente las embarazadas con obesidad8.


http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/Figura 5 Obesidad.docx

 

DISCUSION
Se encontró que:
-    Las valoraciones obtenidas con ambas gráficas pertenecientes a Rosso y Mardones fueron muy similares,
-    El mayor número de embarazadas Normonutridas correspondieron a Calvo y cols.
-    El mayor número de Malnutridas correspondieron a Rosso y Mardones,
-    La relación Normonutridas/Malnutridas fue de aproximadamente 2/1 al valorar las embarazadas con Calvo y cols. y 1/2 al valorar con RM,
-    Al utilizar las gráficas de Atalah y cols. predominan las embarazadas Normonutridas, en menor proporción que las valoradas con Calvo.

Las valoraciones obtenidas por RM %P/T y RM IMC fueron similares, a pesar que valoran con indicadores donde la relación de peso y talla es obtenida a través de cálculos matemáticos diferentes como lo expuso Alonso López (Brasil, 2011)9 y que el IMC no se ve afectado por la influencia de la talla y no tiene en cuenta la composición corporal.

La malnutrición materna también resultó ser mayor con las referencias de Rosso y Mardones en el estudio presentado por Espinoza et al. (Bolivia, 2006)10

Los resultados obtenidos coincidieron con los expuestos por Mendoza et al. (Paraguay, 2010)11 en la mayor prevalencia de embarazadas con exceso de peso entre las valoraciones por RM %P/T y por Atalah y cols. También fueron similares con los presentados por Arroyo et al. (Córdoba, 2006)12 en la distancia entre los porcentajes discriminados de cada estado nutricional al comparar las mismas referencias (no así en la proporción que representa cada estado nutricional en relación al total de valoraciones).

Las diferencias en la proporción de embarazadas según estado nutricional podrían atribuirse a la variabilidad biológica de cada población de gestantes en el momento de determinar los puntos de corte correspondientes a cada referencia., coincidiendo con lo expresado por Armando Sánchez et al. (Venezuela, 2006)13
Al igual que en el estudio de Bacallao et al. (Chile, 1999)14 los resultados mostraron una baja concordancia clasificatoria entre las valoraciones obtenidas según gráficas Rosso y Mardones y Atalah  y cols.

Cabe recordar que las referencias de Atalah y cols. fueron validadas comparando los resultados de la evaluación con la composición corporal de la embarazada (pliegues tricipital, bicipital y subescapular, área muscular y grasa corporal) considerando significativas (p<0,05) las diferencias evaluadas5.
Si bien las valoraciones obtenidas representan el punto medio entre las referencias contrastadas en este estudio, se recuerda que los datos están basados en datos teóricos, no empíricos tal como lo dice Benjumea (Cuba, 2007)1 en su estudio.
En el año 2006, Espinoza11 obtuvo en Bolivia valores estadísticos similares al determinar una mayor malnutrición materna con la gráfica perteneciente a Rosso y Mardones.
Los resultados de precisión diagnóstica difieren con los expuestos por Arroyo et al. (Córdoba, 2006)12 ya que en el mismo la mayor sensibilidad de Atalah es en la identificación del sobrepeso al comprar con la referencia de Rosso y Mardones %P/T.

En Argentina se está recomendando utilizar Calvo y cols., pero este cambio implicaría que un alto porcentaje de embarazadas con sobrepeso y  Obesidad pasarían a ser valoradas con Normopeso15.
Esta valoración podría generar el cambio en la prevalencia de embarazadas con riesgo nutricional y llevar a la planificación de acciones diferentes a las que se vienen realizando en los programas dirigidos a este grupo poblacional.
La referencia que mostró mayor exactitud diagnóstica en Normopeso, Bajo Peso y Sobrepeso fue la de Rosso y Mardones IMC, y en Obesidad fue la de Atalah y cols.
La mayoría de los estadígrafos para confiabilidad diagnóstica en el Normopeso fueron mayores con la curva de Rosso y Mardones IMC, al igual que en el estudio de Mardones et al. presentado en Chile en el año 199817.
La referencia antropométrica gestacional con comportamiento más disímil fue la de Calvo y cols. al haber demostrado la menor exactitud diagnóstica en todos los casos, coincidiendo con la línea de referencia al discriminar Obesidad.
A los fines de vigilancia nutricional, la antropometría materna es una opción de bajo costo, relativa facilidad y sencillez de obtención para los profesionales de la salud, pero a pesar de ello, siempre debería ir acompañada, completada y contrastada junto con parámetros clínicos, bioquímicos y alimentarios, y no utilizarla como herramienta única de evaluación del estado nutricional ya que podría encubrir otras deficiencias nutricionales (en especial si solo se mide el peso y la talla materna).

Sería importante realizar un seguimiento de embarazadas para identificar los cambios que se producen al ser valoradas con las diferentes referencias; evaluar la exactitud diagnóstica de gráficas internacionales y nacionales, en la población Argentina, analizando la asociación de las medidas antropométricas de sus recién nacidos con la ganancia de peso e IMC pregestacional; y comparar la exactitud diagnóstica del IMC gestacional con parámetros de composición corporal.


CITAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Benjumea Rincón M V. Antropometría materna como predictora del peso al nacer. Tesis de Doctorado en Ciencias de la Salud. La Habana-Cuba, Instituto Superior de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”, 2007
2 Comité de expertos de la OMS. El estado físico: Uso e interpretación de la antropometría. Nº854. Ginebra, 1995

3 Mardones F, Rosso Rosso P. Desarrollo de una curva patrón de incrementos ponderales para la embarazada. Revista de Medicina Chilena. Año 1997, pp.1437-1447

4 Mardones Santander F. ¿Existe una sola curva de ganancia de peso durante el embarazo?.Revista Salud Pública y Nutrición. 2006; Vol. 7, Nº2, Abril-Junio

5 Atalah E. Evaluación nutricional de la embarazada. Dpto. de Nutrición. Facultad de Medicina [Accesado el día 23 de Noviembre de 2013].Disponible en: www.docstoc.com/docs/115711018/Evaluacion-nutricional-de-la-embarazada

6 Calvo E, Abeyá Gilardón E O, Durán P, Longo E, Mazza C. Evaluación del estado nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante antropometría..2º Edición. Buenos Aires. Ministerio de Salud de la Nación. 2009; pp 1-145.

7 Espinoza Moreno N. Pruebas diagnósticas: curvas ROC. Medicina Universitaria. Volumen 5, Núm 21, Octubre-Diciembre. 2003; pp 285-287.

8 López de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernández S. Curvas ROC. Fiesterra. Cad Aten Primaria. Volumen 5 (4). 1998; pp 229-235.

9 Alonso López R F. Índice de Masa Corporal (IMC): aciertos y desaciertos. EF Deportes. [Accesado el día 23 de Noviembre de 2013]. Disponible en: http://www.efdeportes.com/efd159/indice-de-masa-corporal-aciertos-y-desaciertos.htm

10 Espinoza Almazán A L, Lara M E y Navia Bueno M. del P. Validación del índice de masa corporal en embarazadas con relación al nomograma de Rosso y Mardones. La Paz – Bolivia. Revista Cuadernos. Vol. 51, Nº2. 2006; pp.25-33

11 Mendoza L, Pérez B y Sánchez Bernal S. Estado nutricional de embarazadas en el último mes de gestación y su asociación con las medidas antropométricas de sus recién nacidos. Pediatría (Asunción). Vol. 37, Nº2. 2010; pp. 91-96

12 Arroyo M, Farré S, Giannone A, Lázaro L, Mascietti S, Salomone A, Zanetti C. ¿Gráfica de Rosso – Mardones o Índice de masa corporal según edad gestacional? Un aporte a la valoración nutricional de la embarazada. CONICET. II Jornadas Internacionales de Salud Pública, Córdoba, [Accesado el día 23 de Noviembre de 2013]. Disponible en: www.conicet.gov.ar/new_scp/detalle.php?keywords=gr%E1fica%20rosso&id=29969&congresos=yes

13 Sánchez Jaeger A, Del Real Vargas S I, Solano Rodríguez L, Peña Perdomo E, Barón M A. Índice de Masa Corporal al comienzo del embarazo en un grupo de gestantes venezolanas de bajo estrato socioeconómico y su relación con la antropometría de sus recién nacidos. Archivo Latinoamericano de Nutrición. Volumen 56, año “.[Accesado el día 23 de Noviembre de 2013]. Disponible en http://www.alanrevista.org/ediciones/2006-2 o http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0004-06222006000200005&script=sci_arttext

14 Bacallao J, Jiménez R. Análisis comparativo de dos criterios de referencia para tamizaje nutricional de la embarazada 1999.  LILACS. [Accesado el día 25 de Octubre de 2013].Disponible en: pesquisa. bvsalud.org/portal/resource/es/lil-286841 

15 Ministerio de Salud de la Nación. Evaluación nutricional de la embarazada. Manual metodológico de capacitación del equipo de salud en crecimiento y nutrición de madres y niños. 3º Edición, Argentina. 2003; pp. 55-65

Embarazo. Antropometría. Salud Materna. Índice de Masa Corporal.
1704
 

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