Introducción.

Considerando el incremento del sobrepeso, la obesidad y de las enfermedades crónicas relacionadas con la calidad de la alimentación en la población española en los últimos años^1,2; así como el resultado de investigaciones que muestran que a pesar de recibir información relacionada con los procesos de alimentación y nutrición, los estudiantes universitarios de Ciencias de la Salud incurren en conductas alimentarias inadecuadas que podrían constituir factores de riesgo para su salud³, se decidió llevar a cabo este estudio para valorar en qué medida las asignaturas de Nutrición que cursan estos estudiantes, les aportan conocimientos significativos, capaces de estimular cambios en sus conductas alimentarias y de mejorar su capacitación como futuros profesionales de la salud.

Dotar a los estudiantes de conocimientos que puedan modular positivamente sus comportamientos en salud, es el objetivo de las actividades de Educación para la Salud (EpS) incluidas en el programa educativo “Salut Solucions”, liderado por profesionales sanitarios de la institución de salud sin ánimo de lucro Mutua Manresana^4, en el que participan entre otros colectivos, estudiantes de los Estudios de Ciencias de la Salud de U-Manresa, Universidad de Vic-Universidad Central de Cataluña (UVic-UCC) en España. La calidad de la educación y el nivel de conocimientos son algunos de los factores asociados al estilo de vida de las personas⁵, de ahí que en numerosas investigaciones se han aplicado cuestionarios para evaluar aspectos relacionados con la adquisición de conocimientos y su significado en los procesos relacionados con la salud individual y colectiva^6-8. Existe consenso en la necesidad de que estos instrumentos sean sometidos a un proceso de validación que los avale para ser utilizados con garantías en la investigación científica^9,10. De ahí que el objetivo de este estudio fue diseñar y validar una escala que permita evaluar con fiabilidad los conocimientos generales en nutrición y alimentación de estudiantes universitarios de Ciencias de la Salud y que resultara sensible para medir posibles cambios en el nivel de conocimientos una vez que los estudiantes cursen  las asignaturas de nutrición o después de participar en actividades de EpS.

Material y método.

Se realizó un estudio observacional longitudinal y prospectivo, para el diseño y validación de un cuestionario autoadministrable, sobre conocimientos generales en nutrición y alimentación.

Diseño del cuestionario.

Se partió del análisis de los Programas de Estudio de las asignaturas Bases Nutricionales y Dietética Aplicada¹¹ y Nutrición Humana¹², que recogen las competencias profesionales, los contenidos a impartir y los objetivos de aprendizaje de de los estudios de Grado en Enfermería, Fisioterapia y Podología. Se consultaron además 167 preguntas, contenidas en 5 cuestionarios de conocimientos nutricionales y estilo de vida^6-8,13,14. Los resultados de la búsqueda y los contenidos incluidos en estos documentos, constituyeron el marco conceptual para el diseño y redacción de la propuesta inicial del cuestionario.  

Proceso de validación. 

El diagrama del proceso de diseño y validación del cuestionario, se muestra en la Figura 1. Para evaluar la validez de contenido se discutió la propuesta inicial con un grupo de expertos constituido por dos Doctores especialistas en nutrición, un psicólogo, un experto en metodología de la investigación y los profesores universitarios que imparten las asignaturas de Nutrición en U-Manresa.

Se realizó un pretest cognitivo, aplicando la Versión 1 de la escala, a 15 estudiantes masculinos de Fisioterapia de primer curso, con edades de 18 a 25 años y una edad media de 21,53 años. Estos cumplimentaron el cuestionario  y expresaron sus opiniones acerca de la redacción y nivel de complejidad de las preguntas. Se calculó la consistencia interna del instrumento en el pretest mediante el estadístico α de Cronbach^10,15. La revisión realizada por los expertos, el cálculo del porcentaje de respuestas correctas y el análisis de las aportaciones de los estudiantes, sugirió modificaciones del cuestionario que resultaron en la Versión 2. 

Test-retest.

Se realizaron dos aplicaciones sucesivas  autoadministradas del cuestionario, separadas por un período de 20 días (test-retest), a 28 estudiantes de primero y segundo curso de Fisioterapia y primero de Podología; el 42,9% fueron mujeres y el 57,1 hombres , de 18 a 40 años y con una edad media de 22,32 (DE= 5,538). Se evaluó la consistencia interna de la para cada ítem y para el conjunto. Se calculó el grado de correlación ítem-global a través del Coeficiente de Correlación de Spearman y la estabilidad temporal test-retest mediante el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) para comprobar el grado de correlación entre las variables incluidas y la calificación global del cuestionario^16,17. La Versión 2 se aplicó a 120 estudiantes universitarios de primero a tercer curso de los Grados en Fisioterapia y Enfermería, que aún no habían cursado las asignaturas de Nutrición, para evaluar si la escala permitía obtener resultados estables en el tiempo, analizar su comportamiento en una muestra mayor y valorar su capacidad predictiva (validez de criterio)^9. Participaron en esta aplicación estudiantes de entre 18 y 50 años, con una edad media de 20,85 (DE=4,976), predominantemente femeninos (5%). En la aplicación final se repitieron los cálculos de los estadísticos necesarios para el análisis de las propiedades psicométricas (α de Cronbach, Coeficiente de Correlación de Spearman y CCI) y se analizó la medida de adecuación muestral a través del índice de Kaiser-Mayer-Olkin (KMO) que determinaría si las correlaciones parciales entre las variables eran suficientemente pequeñas, para realizar un análisis factorial confirmatorio (AFC) que permitiría comprobar la homogeneidad de los factores incluidos en la escala^18,19,20. El análisis de los resultados de la aplicación final permitiría definir las normas de calificación e interpretación de los resultados, en consenso con el grupo de expertos.

Análisis estadístico.

Las respuestas al cuestionario fueron analizadas con el software SPSS versión 15.0 para Windows. La descripción de las características demográficas de la muestra (edad, sexo, estudios y año académico), se realizó a partir del cálculo de las frecuencias absolutas y porcentuales, así como las medidas de dispersión y tendencia central: desviación estándar y media. Para el análisis de las propiedades psicométricas del cuestionario se calcularon los estadísticos que se relacionan en la Tabla 1^15-19,20. En todos los casos se consideró un nivel de significación estadística de un 95% de confianza.

Aspectos éticos.

Los participantes fueron debidamente informados de que sus respuestas serían analizadas como parte de un trabajo de investigación científica. Se garantizó el anonimato de los participantes, así como el tratamiento adecuado de sus datos personales. La investigación es parte del trabajo de tesis doctoral de uno de los autores, por lo que las intervenciones realizadas fueron aprobadas por la Comisión Científica del Programa de Doctorado en Salud y Calidad de vida de la UVic-UCC. La aplicación de los cuestionarios se realizó con la autorización de la dirección de los estudios de Ciencias de la Salud de U-Manresa.

 

Resultados.

Completaron el estudio 158 estudiantes, 72 mujeres (45,56%) y 86 hombres (54,43%), con edades comprendidas entre los 18 y 50 años y una edad media de 20,857 años (DE. = 5,124). Entre diciembre de 2013 y febrero de 2014, se realizaron todas las aplicaciones del cuestionario en las aulas de clase de U-Manresa.

Diseño del cuestionario.

La Versión 1 del cuestionario quedó constituida por 30 preguntas de selección de respuesta cerrada, cada una con cinco posibles opciones de respuesta (cuatro posibles respuestas correctas y la opción “no lo sé”). Las preguntas se distribuyeron en cuatro bloques temáticos: I-Hábitos alimentarios (6 preguntas), II-Estado nutricional (6 preguntas), III-Alimentos y nutrientes (9 preguntas) y IV-Alteraciones y procesos relacionadas con la alimentación y la nutrición (9 preguntas).

Se incluyó un enunciado con las orientaciones para cumplimentar el cuestionario y para indicar el sexo, edad, estudios y curso académico.

Proceso de validación.

Tras el pretest cognitivo se modificó en el enunciado la forma de preguntar el sexo y los estudios. Se incluyó la traducción al catalán de cinco alimentos en las preguntas 13 y 14 de bloque temático Alimentos y nutrientes. Se introdujo la definición de los términos: IMC pregunta 7, dislipemia pregunta 23 e hiperlipemia en la pregunta 24.

Se modificó la redacción para reducir la extensión de algunas preguntas y subsanar errores de comprensión general. Se eliminaron tres preguntas por haber obtenido más de un 90% de acierto: 96% en la pregunta 1 del bloque temático Hábitos alimentarios, 92% en la pregunta 21 del bloque Estado nutricional y 99% en la pregunta 26 de las  Alteraciones y procesos relacionados con la alimentación. Con la supresión de estas preguntas la consistencia interna varió de α=0,5593 a α=0,721. Por último se eliminó en todas las preguntas, la opción de respuesta “no lo sé”. Con estas modificaciones la Versión 2 quedó constituida por 27 preguntas de selección de respuesta cerrada, con cuatro opciones de respuesta en cada pregunta. En la Tabla 2 se muestran los resultados del análisis de las propiedades psicométricas en el  test-retest para el conjunto de los ítems de los cuatro bloques temáticos.

El análisis de los resultados del test-retest no conllevó a modificaciones en la estructura del cuestionario, sin embargo se decidió modificar la redacción de las preguntas: 8 (referente a necesidades energéticas), 17 (respecto a los alimentos transgénicos) y 27 sobre actividad física.

Con los datos obtenidos en la aplicación final se obtuvo un índice de KMO = 0,634 que favoreció la realización del AFC a través del cual se identificaron 10 factores que explicaron el 81,25% de la varianza total. Todos los ítems agrupados en los factores identificados, mostraron una carga factorial inferior al 15% de la varianza común con el factor, indicando que los factores se adecuan al constructo teórico y que agrupan de dos a cuatro ítems intercorrelacionados.

Los 25 puntos asignados a cada bloque temático, se distribuyeron según la carga factorial mostrada por los diferentes ítems, asignando una puntuación a la respuesta correcta para cada pregunta que varió entre 1 y 7 puntos.

 En la aplicación final el instrumento mostró una buena consistencia interna (α=0,783) y una buena estabilidad temporal (CCI=0,763). El cuestionario resultante del proceso de validación y las normas para la calificación e interpretación de los resultados, se muestran en el Anexo 1.

El 98.78% de los encuestados en las cuatro aplicaciones de la escala, respondió a todas las preguntas y el tiempo de aplicación varió de 45 minutos en el pretest a 30,25 minutos en la aplicación final. 

 

Discusión.

Uno de los aspectos que contribuye a garantizar el éxito de las intervenciones educativas en alimentación y nutrición, es contar con instrumentos válidos y fiables para medir el impacto de éstas en el nivel de conocimientos de los participantes²¹.  Lo que permitiría favorecer la autonomía e independencia de los individuos que estén dispuestos a modificar su estilo de vida en función de la salud^22,23.

Existen antecedentes de estudios que analizan factores determinantes de la salud en estudiantes universitarios^3,14,24,25 y que reafirman la utilidad de los cuestionarios en la investigación científica en las Ciencias de la Salud y la Educación. Una de las limitaciones que puede dificultar la valoración de la validez de contenido de estas escalas, es que los investigadores no dispongan de un listado de los contenidos correctos del fenómeno o proceso a medir9. En el presente estudio, poder utilizar como marco conceptual y punto de partida, la relación de contenidos de los programas de las asignaturas de nutrición y alimentación^11,12, facilitó el proceso de diseño del cuestionario.

A pesar de que se eliminaron las tres preguntas cuyo porcentaje de acierto fue mayor del 90%, se mantuvieron algunas respondidas correctamente por el 89% de los participantes en el pretest (preguntas 9, 17, 20 y 26), esto justificaría los bajos niveles de consistencia interna y correlación ítem-global de estas preguntas en el test-retest. Según algunos autores si se parte de un porcentaje de respuesta  correcta elevado (cercano al 90%), se podría considerar que las preguntas son de baja complejidad, provocan poca variación de los resultados y por tanto no miden adecuadamente el conocimiento²¹. No obstante se mantuvieron en el cuestionario: 1) por tratarse de contenidos relacionados con el consumo energético diario, las intoxicaciones alimentarias o las consecuencias del consumo excesivo de alcohol, que son temas relevantes para el desempeño profesional futuro de encuestados universitarios y 2) porque su baja consistencia no afectó la fiabilidad global de la escala, puesto que en el conjunto esta continuó siendo buena (α=0,783). Al interpretar los resultados de aplicaciones futuras, se habrá de tener en cuenta la diversidad de estudios de Ciencias de la Salud (Logopedia, Podología, Enfermería y Fisioterapia) y que los contenidos de nutrición y alimentación están distribuidos según las competencias profesionales propias de cada estudio. Por este motivo  se optó por atribuir las puntuaciones de las preguntas, según las cargas factoriales de los ítems y evitar que contenidos como las Alteraciones y procesos relacionadas con la alimentación (Bloque temático III), penalizaran por ejemplo a los estudiantes de Podología para los que algunas de estas alteraciones no se incluyen en su marco competencial^11,12  o a los estudiantes de logopedia que no cursan estas asignaturas, sino que reciben los contenidos distribuidos en otras materias. La distribución de los contenidos a medir en forma de bloques temáticos, se eligió para seguir el esquema utilizado en el diseño de las asignaturas y con el cual los estudiantes están familiarizados.

Según opinión de los expertos la eliminación de la opción de respuesta “no lo sé”, aunque no favorece la factibilidad de la escala, puesto que los estudiantes que no sabían la respuesta podrían decantarse por dejar la pregunta en blanco; sí que evita que los estudiantes inseguros de saber la respuesta o los que no estaban suficientemente motivados por responder, lo vean como una opción rápida y fácil¹⁰.

La institución en que se realizó la investigación, cuenta con estudiantes extranjeros francófonos y con estudiantes que han cursado los estudios previos en catalán y/o castellano, no obstante se optó por elaborar preguntas en castellano, por ser el idioma en que se imparten todas las asignaturas en el primer curso de los estudios de grado. Para favorecer la comprensión y evitar preguntas en blanco, se introdujo la traducción al catalán de algunos términos y durante las aplicaciones, se prestó especial atención a las dudas en el significado de algunos términos manifestadas por los estudiantes extranjeros. Como posibles líneas de investigación futura se plantea la opción de validar versiones del cuestionario en catalán y en francés.

Una de las limitaciones del proceso de validación realizado es que al no existir un instrumento estándar o regla de oro para medir el nivel de conocimientos en nutrición y alimentación en estudiantes universitarios en España, se dificulta determinar la validez concomitante que permita comparar los resultados obtenidos^9,10. No obstante, la rigurosidad del proceso de diseño y validación y los valores de consistencia interna y correlación obtenidos, podrían conferir al instrumento validez predictiva suficiente para estimar el grado de correlación con aplicaciones futuras, en las que se pretende realizar un estudio longitudinal aplicando el cuestionario antes y después de las asignaturas de nutrición y de las acciones de intervención educativas previstas en el programa “Salut Solucions”, para evaluar si el instrumento es sensible para identificar una posible evolución de los conocimientos en nutrición y alimentación.

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