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Incorporación de los primeros alimentos y presencia de enfermedades atópicas en niños de la Ciudad de Pérez, Argentina
Jorge Molinas, Cecilia Torrent, Evangelina Gabriele, Paula Arias, Marianela Tous, Ledit Ardusso, Jorge Molinas1, Cecilia Torrent1, Evangelina Gabriele1, Paula Arias1, Marianela Tous1, Ledit Ardusso2 , 22/05/2015
 
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INTRODUCCION
Las enfermedades atópicas tales como asma bronquial (AB), rinoconjuntivitis alérgica (RA), síndrome eczema dermatitis atópica (SEDA), urticaria (URT) y angioedema (ANG), asociadas a una reacción de  hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE1, son el resultado de una compleja interacción de genes entre sí y de éstos con factores medioambientales2.
Los individuos con atopía tienen una predisposición heredada a producir IgE contra bajas dosis de alérgenos comunes y pueden manifestarse en uno o varios órganos de choque a la vez3,4.
El Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC), demostró que existe una marcada variación en la prevalencia global de las enfermedades atópicas, no solo entre países sino también regionalmente dentro de los mismos, donde los países occidentales industrializados son los que presentan los mayores porcentajes. En éstos últimos, la prevalencia de enfermedades atópicas viene en aumento desde las últimas décadas del siglo XX5. Éste fenómeno no puede explicarse por cambios genéticos ya que ello demandaría mucho mayor tiempo6, sino a que la exposición  persistente  a alergenos en relación a un medioambiente que si se ha modificado sustancialmente en los últimos años, sería lo que desempeñaría un papel trascendental en una mayor sensibilización de individuos genéticamente predispuestos, provocando en consecuencia, el desarrollo de síntomas agudos y crónicos en un mayor número de individuos7.
Los factores ambientales específicos que predisponen a las enfermedades atópicas no se encuentran en la actualidad claramente definidos. La “hipótesis higiénica” plantea que el estilo de vida occidental confortable, limpieza excesiva, ausencia de infecciones y contaminación ambiental de las comunidades urbanizadas, entre otros factores, predispondría a la aparición de enfermedades por hipersensibilidad, no sólo las atópicas8-11. La baja exposición a gérmenes podría estimular o “desviar” la respuesta inmune contra moléculas inocuas para el organismo. Además, la contaminación ambiental (emisiones industriales, automotrices y humo de cigarrillo), facilitaría por diversos mecanismos el ingreso de los mismos a las mucosas12-14.
Estudios epidemiológicos han aportado pruebas de ello, sugiriendo la existencia de factores ambientales postnatales protectores tales como higiene inadecuada, infecciones crónicas, infecciones recurrentes, colonización con determinados microbios en intestino, vida en ambiente rural, presencia de hermanos mayores, exposición materna precoz a aeroalergenos, y ambiente sin tabaco, entre otros15,16, 17.
Numerosos estudios han explorado la relación entre la dieta y enfermedades alérgicas, reconociendo el efecto protector de los antioxidantes18, 19, los efectos nocivos de los ácidos grasos trans20, los beneficios del consumo de pescado21,22 y el papel de la microflora intestinal en relación con el desarrollo de inmunidad infantil y las posibles consecuencias para las enfermedades alérgicas en el transcurso de la vida23.
En el análisis de prevalencia de síntomas de asma, rinitis y eczema atópico de los datos provenientes de la Fase I de ISAAC, se demostró una fuerte asociación entre el consumo elevado de calorías provenientes de cereales, arroz y de proteínas de cereales y frutos secos y una disminución de la prevalencia de síntomas de las tres condiciones, así como un potencial efecto protector con el aumento del consumo de frutas24. Resultados provenientes de la Fase II de ISAAC, demostraron una menor prevalencia de asma a lo largo de toda la vida con el consumo frecuente de frutas, verduras y pescado25, mientras que el consumo elevado de hamburguesas y comidas rápidas se asoció con una mayor prevalencia de asma en cualquier grupo etario analizado26.
La selección de alimentos durante el embarazo, lactancia y el primer año de vida pueden afectar al desarrollo de las enfermedades alérgicas en los primeros años. Sin embargo, los beneficios de la intervención nutricional para prevenir o retrasar la aparición de enfermedad atópica están limitados a los niños de alto riesgo (aquellos que tienen al menos un familiar de primer grado como el padre, la madre o hermanos con enfermedades alérgicas)27.
La dieta durante el embarazo tiene potencial influencia sobre el desarrollo inmunológico y de las vías respiratorias fetales 28,29.  La información actualizada disponible sobre la dieta prenatal y vitaminas, minerales 30  y antioxidantes31 muestra las relaciones entre los bajos niveles de vitaminas A y C y aumento de los síntomas de asma; y los efectos beneficiosos del consumo de una dieta mediterránea caracterizada por un mayor consumo de cereales integrales, pescados, vino, frutas, frutos secos, legumbres y aceite de oliva que demuestra menos evidencia de RA, SEDA y sibilancias32-34. Un estudio que utilizó datos de la Fase III de ISAAC, encontró asociación entre el consumo de azúcar en el período perinatal y síntomas de asma grave en niños de 6–7 años de edad35
La protección de la lactancia materna contra el desarrollo de alergia ha sido intensamente estudiada y debatida por más de 70 años36. Algunas proteínas como la caseína, ovoalbumina, β-lactoglobulina y alergenos alimentarios (maní, huevo y pescado) están presentes en la leche materna y pueden detectarse muy precozmente después de su ingestión y hasta 4 días después37-39. Sin embargo, la dieta materna durante el embarazo, lactancia o ambos, demostraron efectos contradictorios sobre la enfermedad atópica en niños de alto riesgo. Un estudio aletorizado por grupos36 no informó evidencias sobre el efecto protector de la lactancia materna; mientras que dos estudios informaron una incidencia significativamente menor de SEDA en niños cuyas madres tuvieron una dieta restringida (libre de leche de vaca, huevos y pescados), durante la lactancia hasta 3 meses después del parto, en un estudio comparativo no aleatorizado sobre 115 pacientes evaluados a los 10 meses y a los 4 años40,41.
Los resultados de numerosos trabajos de investigación indican que el efecto protector es más consistente para SEDA durante la infancia, pero la evidencia sobre el asma y otras enfermedades atópicas (RA, alergia alimentaria y pruebas cutáneas de lectura inmediata positivas) es contradictoria. Algunos estudios han reportado el mayor grado de protección con la lactancia materna exclusiva y prolongada42-45, y varios han demostrado un mayor efecto protector en niños predispuestos a atopía46,47, mientras que otros estudios no demostraron reducción del riesgo o incluso sugieren un aumento del mismo 36,48-55 indicando que sus efectos podrían depender de la presencia de otros factores de riesgo52.
El estudio GINI (German Infant Nutritional Intervention), un estudio de intervención nutricional realizado en 2252 niños alemanes con antecedentes familiares de atopía, informó una reducción en la incidencia de SEDA a los tres años de edad en los niños que recibieron lactancia materna exclusiva, comparada con el grupo alimentado con leche de vaca56. Adicionalmente, se observó un efecto protector en el 30% de los niños del grupo alimentado con fórmulas hidrolizadas. Las ventajas de la leche materna son menos claras en poblaciones de bajo riesgo; por ejemplo, en el citado estudio GINI, no se encontró efecto protector en hijos de madres sin factores predisponentes aparentes57.
Después de 10 años de seguimiento, los resultados de ese mismo estudio demostró un efecto preventivo sobre la incidencia de enfermedades alérgicas, especialmente para dermatitis atópica, que persistió hasta 10 años, con fórmulas de suero de leche parcialmente hidrolizada y caseína hidrolizada, mientras que las fórmulas de leche completamente hidrolizada no mostraron una reducción significativa del riesgo, indicando que el contacto temprano con los alérgenos alimentarios puede ayudar a desarrollar tolerancia y sensibilización antigénica58,59.
Por otra parte, las formulas a base de soja han sido utilizadas para tratar la alergia e intolerancia alimentaria en niños. En un meta-análisis realizado sobre 5 estudios aleatorizados, los autores concluyeron que la alimentación con fórmulas a base de soja no debe ser recomendada para la prevención de la atopía en los lactantes en alto riesgo60.
Varios estudios han valorado el momento de la introducción de alimentos complementarios como un factor de riesgo independiente para enfermedad atópica en los lactantes alimentados con leche materna o con fórmulas. Si bien los expertos del grupo de trabajo de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica61 y de la Asociación Americana de Pediatría27, han recomendado la introducción de alimentos sólidos después de los 4 a 6 meses de edad, no hay evidencia significativa sobre el efecto protector para el desarrollo de las enfermedades atópicas independientemente de la lactancia materna o la alimentación con fórmulas de leche de vaca. Sin embargo, recomiendan, al igual que el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología62, retrasar la introducción de alimentos considerados altamente alergénicos como huevos, alimentos que contienen maní, pescados y mariscos. Estas directrices, se basan en evidencia limitada y contradictoria provenientes de algunos estudios63-67.
Mientras que los resultados de un estudio prospectivo de cohortes señalan que la sensibilización a los alérgenos alimentarios comunes y aeroalérgenos en particular, durante el primer año de vida, es un fuerte predictor para el desarrollo de enfermedad atópica a la edad de 6 años en niños con antecedentes familiares de atopía68;  el estudio LISA (Influences of Lifestyle-Related Factors on the Immune System and the Development of Allergies in Childhood), estudio de cohortes de nacimiento de 2073 niños, mostró que la introducción de alimentos sólidos después de los seis meses de edad no evitaba el SEDA a los 2 años de edad y que una introducción tardía después de los 4 a 6 meses de edad, no evitaba el AB a los 6 años69,70. A la vez, los lactantes expuestos a la proteína de maní antes de los 4 meses de edad, tuvieron una probabilidad 5 veces menor de desarrollar alergia que una misma cohorte de nacimiento de otra ciudad norteamericana. Sin embargo, esto sólo fue estadísticamente significativo para los niños con antecedentes familiares de alergia o AB y la exposición temprana a la leche o al huevo no proporcionó protección significativa71.
En el estudio Generation R72, estudio de cohortes demográficas realizado en la ciudad de Rotterdam que siguió en forma prospectiva a 6905 participantes desde la vida fetal hasta la edad adulta joven, se estudió el momento de introducción de los alimentos alergénicos. Después del ajuste por posibles factores de confusión, el inicio de la alimentación con leche de vaca, huevos, maní, frutos secos, soja y gluten antes de los tres meses de edad no se relacionó en grado significativo con SEDA o AB a cualquier edad.
Por lo tanto, la evidencia disponible no permite concluir respecto a la asociación entre el momento de la introducción de alimentos complementarios y el desarrollo de la enfermedad atópica, planteando dudas sobre el beneficio de retrasar la introducción de alimentos sólidos reconocidos como alergénicos más allá de los 4 a 6 meses de edad.
El objetivo del presenta trabajo fue valorar la asociación entre la introducción precoz de alimentos y la prevalencia de enfermedades atópicas en niños de entre 3 y 8 años.

METODOS
Diseño metodológico
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, donde la población estudiada estuvo conformada por niños con edades entre 3 y 8 años que concurren a escuelas primarias de la ciudad de Pérez, provincia de Santa Fe. El cuestionario estuvo dirigido a los padres de los niños y fue entregado en forma aleatoria, afuera de los colegios, mientras aguardaban la salida de sus hijos, solicitando se complete y devuelva al día siguiente.
Instrumentos de recolección de datos
Para conocer la presencia de síntomas actuales (durante el último año) de enfermedades atópicas o manifestados alguna vez en la vida de los niños, así como la utilización y tiempo de lactancia materna, la utilización y momento de introducción de leche maternizada y de alimentos sólidos, se utilizaron dos cuestionario auto administrados cerrados. Uno contenía preguntas validadas en español para la valoración de síntomas de AB, RA, SEDA73, URT y ANG74 y otro fue diseñado para éste estudio a fin de recoger datos sobre la utilización y tiempo de lactancia materna, la utilización y momento de introducción de leche maternizada y de alimentos sólidos (Tabla 1).
Análisis estadístico
El análisis estadístico de los datos se realizó con EPI – INFO versión 6.4d. Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó el módulo STATCALC, el ingreso de datos se realizó a doble entrada con el módulo ENTERX y el análisis estadístico de la información se efectuó con el módulo ANÁLISIS. Se realizó análisis de frecuencia en porcentajes (%), promedio (x) y desvío estándar (SD). Para comparar medidas aritméticas se aplicó el test de Anova para datos distribuidos normalmente. Para el análisis de las asociaciones entre las distintas variables se calculó el Odds Ratio (OR) con límites de confianza de Cornfield al 95% (IC 95%).
Consideraciones éticas
Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la Universidad del Centro Educativo Latinoamericano. Se respetó el código Argentino vigente de Habeas Data en lo referido a la conservación de datos privado, reservando identidad y datos reservados de los individuos encuestados.


RESULTADOS
Perfil demográfico de la muestra
La muestra estuvo conformada por 49 niñas (56,3%) y 38 niños (43,7%) de entre 3 y 8 años de edad (x = 5,95 ± SD 1,78).

Prevalencia de síntomas de enfermedades cutáneas y respiratorias
La figura 1 muestra la prevalencia de síntomas presentados en alguna oportunidad durante la vida del niño o síntomas actuales.

Utilización de lactancia materna exclusiva, alimentación complementaria e introducción de alimentos
El 93,3% de los padres manifestó que sus hijos habían recibido lactancia materna, siendo en promedio, administrada en forma exclusiva hasta los 5,13 (
± 4,16) meses; mientras que la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad se realizó en el 89,9% de los niños.
El 66,7% de los padres informó que sus hijos habían recibido leche maternizada, en promedio, desde los 4,55 (
± 3,97) meses de edad, mientras que el 44,7%, manifestó que sus hijos habían recibido leche no maternizada, siendo utilizada, en promedio, desde los 9,76 (± 10,67) meses. En la tabla 2 pueden observarse la media en meses de la introducción de los diferentes alimentos sólidos.
Enfermedades atópicas y alimentación
No se hallaron diferencias significativas entre la presencia de enfermedad atópica alguna vez o actual con el uso de lactancia exclusiva o con su duración en meses.
La prevalencia de síntomas de RA durante la vida de los niños que consumieron leche maternizada, fue mayor (OR=3,48; IC95% 1,12 – 11,32; p<0,01; Figura 2). Similares resultados se observaron en relación a la prevalencia de RA en la actualidad (último año) y consumo de leche maternizada (OR=4,13; IC95%: 1,14 – 16,26; p<0,01; Figura 3).
Cuando se analizó el grupo de niños que utilizaron leche maternizada, se encontró una edad promedio de comienzo menor (3,40
± 2,87 meses) entre los que actualmente poseen algún síntoma de enfermedad atópica analizado que entre quienes no los poseen (5,48 ± 4,50 meses) (p<0,05). No se observaron diferencias significativas con el uso o duración del consumo de otros tipos de leche.
Se observó que entre los niños que manifestaron síntomas de alguna enfermedad atópica durante el último año de vida, la  introducción de algunos alimentos  como papa, frutos secos, golosinas, yogurt, pescado, cereales y yema de huevo, fue significativamente más tardía que entre quienes no lo presentaron. En la tabla 3 puede observarse el momento de introducción de estos alimentos en forma comparativa entre quienes padecen en la actualidad síntomas atópicos y quiénes no.

DISCUSIÓN
Coincidiendo con los principales trabajos de investigación realizados en el mundo5,75, la frecuencia de enfermedades atópicas encontrada fue elevada, ya que 4 de cada 10 individuos manifestó presentar algún síntoma de enfermedades atópicas en la actualidad y el 60% alguna vez en la vida.
También fue elevado el número de sujetos que recibieron lactancia materna (> 90%), así como el de los que la cumplimentaron en forma exclusiva hasta los 6 meses de edad, coincidiendo con las recomendaciones de organismos nacionales e internacionales. Este retraso en la introducción de la alimentación complementaria tiene, entre otros objetivos, prevenir las enfermedades alérgicas27,61,62,76. No obstante, los estudios científicos publicados hasta la fecha muestran resultados dispares sobre el tema77.
No se observaron diferencias significativas entre la presencia de enfermedad atópica alguna vez o actual con la práctica de lactancia materna exclusiva o con su duración en meses, siendo muy amplia y contradictoria la información disponible al respecto77-79 Según lo informado por los padres, 6 de cada 10 niños recibieron leche maternizada y 4 de cada 10, leches no maternizadas durante el primer año de vida. Se halló una prevalencia significativamente mayor de síntomas de RA en la actualidad y durante la vida de los niños que consumieron leche maternizada. Se necesitan más estudios para determinar si alguna de las fórmulas hidrolizadas tiene algún efecto sobre la incidencia de enfermedad atópica en la niñez y adolescencia y si los efectos modestos de la utilización de fórmulas completamente y parcialmente hidrolizadas en la primera infancia pueden ser confirmados y sostenidos. Cabe señalar que el beneficio potencial de estas fórmulas sólo ha sido documentado en lactantes en riesgo de desarrollar la enfermedad atópica80.
En el mismo sentido, la edad de comienzo de la utilización de leche maternizada fue significativamente menor en los niños que actualmente poseen algún síntoma de enfermedad atópica que en quienes no los poseen. No hemos encontrado publicaciones que avalen o contradigan este hallazgo. 
Según lo informado, los alimentos sólidos se introdujeron en el siguiente orden desde los 6 a los 30 meses: manzana y papa; otras futas; yogur; pollo y cereales; flan; vegetales verdes; queso; clara de huevo y gelatina; yema de huevo; pan y torta; gaseosas y soja; jugos; golosinas; chocolate; y finalmente frutos secos.
En la actualidad no se dispone se evidencia suficiente que documente el efecto protector sobre el desarrollo de enfermedad atópica de cualquier intervención dietética más allá de 4 a 6 meses de edad. Los resultados del presente estudio muestran que los niños que manifestaron síntomas de alguna enfermedad atópica durante el último año, presentaron períodos de tiempo de introducción significativamente más tardíos de algunos alimentos (papas, frutos secos, golosinas, yogurt, pescado, cereales y yema de huevo).
La introducción tardía de alimentos sólidos se asoció con un mayor riesgo de sensibilización alérgica a los alergenos alimentarios e inhalantes. La introducción tardía de papa (> 4 meses), trigo (> 6 meses), pescado (> 8,2 meses) y huevo (>10,5 meses), se asoció significativamente con la sensibilización a los alérgenos alimentarios, mientras que la introducción tardía de papa y pescado con la sensibilización a alérgenos inhalantes81.  De forma similar, se demostró asociación con AB, RA o sensibilización a alergenos alimentarios o inhalatorios a los 6 años de edad con alimentos la introducción de alimentos sólidos después de los 4 o 6 meses. Si bien no fue significativa, la introducción tardía de cereales, productos cárnicos, frutas y vegetales mostró una asociación cercana a la significancia estadística con la sensibilización a alérgenos alimentarios. El momento de introducción de bacalao, huevos y leche no influyó sobre la sensibilización a alérgenos alimentarios82.
La introducción de pescado entre los 6 y 12 meses, se asoció con menor riesgo de sibilancias a los 48 meses de edad, mientras que la introducción del mismo entre 0 y 6 meses o después del año se asoció con mayor riesgo a la misma edad, en una investigación incluida en el estudio Generation R83. Coincidentemente, el consumo regular de pescado antes del año, se asoció con menor riesgo de enfermedad alérgica y de sensibilización  a alergenos inhalantes y alimentarios durante los primeros 4 años de vida84.
En cuanto a los cereales, un estudio demostró que la introducción de alimentos a base de trigo después de 6 meses puede aumentar el riesgo de desarrollar alergia al mismo. Los niños cuya exposición a los mismos fue después de los 6 meses de edad, presentaron mayor riesgo de alergia al trigo en comparación con los niños cuya primera exposición se produjo después de esa edad85.
La introducción de yogurt y diversos alimentos complementarios en el primer año se asoció con una reducción en el riesgo de padecer dermatitis atópica después del primer año de vida86
Los resultados del presente trabajo, aportan una descripción fenomenológica regional que alienta a continuar investigando el tema con mayor rigurosidad, incrementando el tamaño muestral e intentando utilizar herramientas más sofisticadas para evitar errores al apelar a la memoria de los padres. Sería de interés contar con una encuesta de consumo de alimentos validada para tal fin.

CONCLUSIONES
Los resultados del presente estudio muestran una elevada prevalencia de síntomas atópicos en niños de 3 a 8 años de edad dentro de la población estudiada y una elevada utilización de lactancia materna exclusiva. No se encontró diferencia significativa entre la presencia de enfermedad atópica alguna vez o actual con el uso de lactancia exclusiva o con su duración en meses.
Se halló una prevalencia significativamente mayor de síntomas de rinitis en la actualidad y/o alguna vez en la vida, en los niños que consumieron leche maternizada. En el mismo sentido, la edad de comienzo de la utilización de leche maternizada fue significativamente menor en los niños que actualmente poseen algún síntoma de enfermedad atópica que en quienes no los poseen.
Los niños que manifestaron síntomas de alguna enfermedad atópica durante el último año de vida mostraron períodos de tiempo significativamente más tardíos en la introducción a su dieta habitual de papas, frutos secos, golosinas, yogurt, pescado, cereales y yema de huevo.
Los resultados del presente trabajo, aportan una descripción fenomenológica regional que alienta a continuar investigando el tema con mayor rigurosidad.


AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la financiación del proyecto a la Universidad del Centro Educativo Latinoamericano.

Referencias

Alimentos. Introducción. Atopia. Lactantes.
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