INTRODUCCIÓN
El trastorno del espectro autista (TEA) es un desorden que afecta al neurodesarrollo. Las características conductuales del TEA empiezan a ser evidentes en la primera infancia (12-24 meses de edad). La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en patrones de comportamientos, actividades e intereses restringidos y repetitivos, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)1.
Los factores de riesgo son ambientales (edad avanzada de los padres, bajo peso al nacer o exposición fetal al valproato), y genéticos y fisiológicos (hasta el 15% de los casos parece asociarse a una mutación genética que no parece ser completamente penetrante, el riesgo en el resto de los casos parece ser poligénico)1.
El DSM-IV2, publicado en 1994, definía el autismo y sus trastornos asociados como trastornos generalizados del desarrollo. En la clasificación del DSM-51, publicado en 2013, la categoría de los trastornos generalizados del desarrollo incluyó cinco subtipos diferentes de autismo: trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil, el trastorno generalizado del desarrollo-no especificado (PDD-NOS) y síndrome de Rett. El DSM-51 ha sustituido a cuatro de estos subtipos (trastorno autista, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil y PDD-NOS) con un diagnóstico central, "trastorno del espectro autista". En lugar de hacer una distinción entre los diferentes subtipos, la definición de diagnóstico DSM-51 de TEA especifica tres niveles de gravedad de los síntomas y la intensidad de la ayuda necesaria.
Estimaciones recientes basadas en datos del 2008 indican un incremento de la prevalencia a 11,3 por cada 1.000 niños en la población escolar norteamericana, con una proporción de 4-5 niños por cada niña diagnosticada (CDC, 2012)3. En España, Belinchón M, 20014 estimó la prevalencia en la comunidad de Madrid, encontrando aproximadamente 8,32 casos por cada 10.000 nacimientos. Frontera M, 20055 mostró una prevalencia de 9,21 casos de TEA por cada 10.000 niños en la comunidad de Aragón. Así mismo, en Sevilla, Aguilera A et al., 20076 indicaron una prevalencia de 12,97 casos de cada 10.000 niños. En cuanto al nivel socioeconómico, racial y cultural no se han encontrado diferencias7.
Los problemas conductuales propios del TEA juegan un papel importante en los hábitos alimentarios de los niños diagnosticados8, y aunque no es un determinante para el diagnóstico del TEA, estos problemas con la alimentación son frecuentes9–11.
En comparación con los niños con desarrollo típico (DT), los niños con TEA experimentan significativamente más problemas alimentarios12,13. Así, Ledford JR & Gast DL, 2006 reportaron que hasta un 89% de niños con TEA presentaban dificultades frente a la alimentación14, mientras que, Lindberg L et al., 1991 observaron que esta incidencia tan sólo llega a afectar al 25% de los niños con DT15.
Las dificultades frente a la alimentación, según Marshall J et al., 2014, incluyen la neofobia extrema de alimentos, la variedad restringida y la selectividad alimentaria según la textura16. También han sido reportados otros problemas como por ejemplo presencia de rabietas17,18, levantarse de la mesa frecuentemente12,17,18 y lanzar alimentos durante las comidas17–19. No obstante, la característica más común es la selectividad alimentaria20–22. Aunque esta característica no es exclusiva en niños con TEA, si parece más prevalente en este grupo de niños frente a los niños con DT23. Varios autores reportaron que un 75,89% de niños y adolescentes con TEA presentan selectividad alimentaria10,11,24.
El término “selectividad alimentaria” se utiliza para referirse a la comida que rechazan, la escasa variedad y las ingestas restrictivas de algunos alimentos que se ingieren habitualmente, centrándose en la elección de los alimentos según su composición nutricional (proteínas, hidratos de carbono, etc.) y/o aspectos sensoriales (textura, olor, sabor, etc.). No obstante, todavía no se sabe con certeza si la selectividad alimentaria afecta a la ingesta de nutrientes y al estado nutricional. Sin embargo, en comparación con los niños con DT, las investigaciones sugieren que los niños con TEA tienen factores de riesgo para una ingesta inadecuada de nutrientes posiblemente asociada con la selectividad alimentaria25–27. Otros autores en cambio observaron que la ingesta de nutrientes en niños con TEA y niños con DT son similares19,28.
La hipótesis de esta revisión sistemática es que los niños y adolescentes con TEA son más selectivos que los de DT. Ante la escasa literatura que existe sobre la alimentación de niños y adolescentes con TEA respecto a niños y adolescentes con DT, sería importante poder identificarla para poder hacer actuaciones de tratamiento precoz. Por ello, la presente revisión sistemática de estudios observacionales valoró la relación entre la presencia del TEA en niños y adolescentes menores de 18 años y la selectividad y consumo alimentario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
Para la realización de esta revisión sistemática se siguieron las directrices MOOSE29. La investigación se llevó a cabo a través de la base de datos científica PubMed/MEDLINE 2.0 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), desde enero de 2010 hasta diciembre de 2014.
Para la selección de las palabras claves, previamente fue necesaria la lectura de otros estudios relacionados con el tema. Finalmente, la estrategia de búsqueda de artículos originales fue realizada combinando varios términos del TEA (“Autism spectrum disorder” OR "Autistic Disorder" OR “autistic traits” OR "Autistic syndrome" OR "Autistic spectrum" OR ("Child Development Disorders, Pervasive"[Mesh]) OR “ASD” OR “asperger disorder” OR “asperger syndrome” OR “autism spectrum” OR “PDD” OR “pervasive developmental disorder”) y de los hábitos dietéticos (“diet” OR ("Diet"[Mesh]) OR “food” OR ("Food "[Mesh]) OR “eat” OR “eating” OR “nutrition”). Además, se ha llevado a cabo una búsqueda manual.
Selección de estudios
Los estudios fueron seleccionados si cumplían los siguientes criterios de inclusión: 1) publicaciones originales de estudios observacionales (cohortes, caso-control y transversal) publicados desde 01/01/2010 hasta el 12/01/2014; 2) escritos en inglés, español u otras lenguas romance; 3) llevados a cabo en población infantil y juvenil menor de 18 años diagnosticada con TEA; 4) estudios que comparen niños y adolescentes diagnosticados con TEA frente a niños y adolescentes con DT en cuanto la selectividad alimentaria y consumo alimentario, valorada a través de cuestionarios dietéticos como cuestionarios de frecuencia de consumo alimentario validados, historia dietética, recordatorios de 24h y/o otros registros alimentarios.
Como criterios de exclusión se establecieron los siguientes: 1) estudios en animales; 2) estudios en humanos con presencia de otras patologías relacionadas con el neurodesarrollo, la funcionalidad digestiva, alergias y/o intolerancias alimentarias que puedan influir en la selectividad alimentaria y consumo alimentario y 3) estudios cuyos participantes estuvieran sometidos a dietas alimentarias.
Se realizó una primera selección a partir del título y el abstract. Los artículos potencialmente relevantes para la revisión sistemática fueron recogidos para el estudio pormenorizado del artículo completo. Esta selección de artículos fue llevado a cabo independientemente por SS, LA y PO.
Extracción de datos
De cada artículo seleccionado se extrajo información sobre sus características, como el autor y año de publicación, localización geográfica, población, diseño del estudio, tamaño de la muestra, sujetos diagnosticados con TEA, test diagnóstico del TEA, selectividad alimentaria en sujetos con TEA y método de valoración alimentaria.
RESULTADOS
La búsqueda en PubMed/MEDLINE 2.0 mostró un total de 465 artículos. Tras hacer una primera selección en base al título y/o abstract se identificaron 62 artículos en base a unos criterios de inclusión y exclusión. Finalmente, un total de 11 artículos revisados mediante el texto completo fueron seleccionados (Figura 1).
(Tabla 1) La gran mayoría de los estudios observacionales se realizaron en Norte-América12,17,21,25,27,30–33, aunque también encontramos un estudio de España8, y otro del Reino Unido28. La población estudiada comprende niños y adolescentes diagnosticados con TEA, de entre 6 meses y 18 años de edad. Se encontraron 7 estudios transversales12,17,21,27,30–32, 3 caso-control8,25,33 y uno cohorte prospectivo28.
Los autores valoraron el comportamiento alimentario a través de cuestionarios dietéticos, tales como cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos validados21,25,27,30,28, recordatorios de tres días8,21,31, entrevistas a los padres8,21,27,33, Autism Spectrum Disorder-Comorbidity for Children32, cuestionario de hábitos dietéticos (Eating Profile)12 y cuestionario de comportamiento alimentario (Mealtime Survey)17.
Los resultados obtenidos muestran que los niños y adolescentes con TEA tienen más problemas alimentarios12,17, son más selectivos21,32 y siguen una dieta menos variada8,12,25,28 en comparación con los niños y adolescentes con DT. Para el rechazo o selección de los alimentos se fijan en sus características sensoriales, tales como la textura/consistencia, sabor/olor, mezclas, marca y forma30. Suelen escoger alimentos de elevada densidad energética y poco valor nutricional, como zumos, bebidas azucaradas y snacks27. Por el contrario, realizan un bajo consumo de verduras y frutas21,27,28, así como de pescado33 y lácteos31. La mayoría de estudios reflejan diferencias en la ingesta de nutrientes8,21,25,31,28 entre los niños y adolescentes con TEA respecto a los niños y adolescentes con DT, implicando un posible riesgo nutricional.
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática de estudios observacionales sugiere que la mayoría de niños y adolescentes con TEA presentan mayor selectividad alimentaria respecto a los de DT. Este comportamiento alimentario mayoritariamente se transfiere a un consumo elevado de alimentos de alta densidad energética, y un bajo consumo de frutas y verduras. Esto podría conllevar que los niños y adolescentes con TEA fuesen un grupo de riesgo nutricional.
También los niños con DT pueden presentar selectividad alimentaria u otros problemas alimentarios, aunque en menor porcentaje. Las investigaciones más recientes coinciden en que los niños con TEA, comparados con niños con DT, tienen más problemas con la alimentación12,13. Varios estudios reportaron que son selectivos y tienen menor variedad en sus dietas12,21,32. No obstante, aunque la gran mayoría de los niños con TEA tienen problemas con la alimentación y selectividad alimentaria, Zimmer MH et al., 2012 realizaron un estudio caso-control (n=44), donde además concluyó que algunos parecen ser tan flexibles en la elección de la comida como los DT, mientras otros son muchos más limitados y restrictivos en su ingesta. Los niños con TEA no selectivos reportaron una ingesta similar en nutrientes que los niños con DT, en cambio no observaron diferencias entre los niños con TEA no selectivos respecto al grupo de niños con DT. En cuanto a la variedad alimentaria también observaron que la media de alimentos ingeridos en un mes fue significativamente menor (P<.001) en los niños con TEA con respecto a los niños con DT de la misma edad. Los niños con TEA consumieron una media de 33,5 (DE ± 12,6) de alimentos, al menos una vez al mes, mientras que el grupo de niños con DT consumió una media de 54,5 (DE ± 18,9)25.
Las causas de la selectividad alimentaria todavía se desconocen. No obstante, en algunos casos parece ser que se deben a problemas orgánicos identificables, como un funcionamiento anormal del sistema sensorial18,28,34, dificultades oromotoras28,35 o problemas gastrointestinales (como estreñimiento, diarrea, hinchazón de estómago o reflujo gastroesofágico)36. En otros casos, cuando no hay problemas orgánicos identificables, la selectividad alimentaria puede manifestarse como resultado de los intereses restringidos y rigidez conductual característicos del TEA14.
La elección de los diferentes tipos de alimentos podría estar influenciada por las características sensoriales de éstos. El criterio de preferencia o aversión está basado en la textura12,17,18,30,37–39, el color19,37, la apariencia40, el sabor18,30,37, el olor18,24,30, la forma30,37, la presentación18,41, las mezclas30, la temperatura12,37, la marca18,30, el tipo de utensilio37, la forma y color del envoltorio37, la disposición y la presentación de la vajilla37. Como muestran las investigaciones, parece ser que la textura es una de las características sensoriales en la cual se fijan más los niños con TEA a la hora de escoger alimentos. Esta teoría es apoyada por Schmitt L et al., 2008 en su estudio con niños de entre 7 y 10 años (n=38), que encontró que el 70% de niños con TEA seleccionaban la comida según la textura comparado con un 11% de niños con DT37. Algunos autores han hecho referencia a la presencia de una dificultad en aceptar consistencias sólidas. Nadon G et al., 2011 corroboraron esta teoría en su estudio con niños de 5 y 11 años con TEA12. Emond A et al., 2010 también reportaron que a partir de los 6 meses de edad mostraron una introducción tardía de sólidos, y comen con más lentitud28. Seiverling L et al., 2010 reportaron una preferencia por comidas blandas y semilíquidas42. Matson JL et al., 2009, en su estudio con niños y adolescentes de entre 3 y 16 años (n=279) observaron que comían de manera rápida24.
Relativo al consumo, varios autores han visto que la cantidad de vegetales y frutas es menor en niños con TEA que en los niños con DT19,21,27,28. Es posible, según concluyeron Hubbard KL et al., 2014 en un estudio transversal con niños de 3 a 11 años (n=111), que a pesar del rechazo de diferentes frutas y verduras, consumen cantidades similares, pero con menor variedad30. Además, otros estudios hacen referencia a que este bajo consumo de vegetales y frutas puede ser inferior a las recomendaciones27,28. Otros alimentos que algunos autores han considerado que consumen en menor cantidad son los lácteos31,43 y el pescado33. En este sentido, se ha visto un menor consumo de fluoruro, compatible con una baja ingesta de pescado8, y una ingesta inadecuada de frutas, verduras, productos lácteos y almidón en comparación con el grupo de niños con DT26. Contrariamente, los alimentos que consumen en mayor proporción para algunos autores son los de elevada densidad energética. Tienen preferencia por los zumos, las bebidas azucaradas (no lácteas) y los snacks27, así como azúcares simples44. Emond A et al., 2010 en cambio, observó una menor ingesta de dulces y bebidas gaseosas28 y Schmitt L et al., 2008 reportaron una preferencia por snacks crujientes37.
A pesar de que las investigaciones revisadas reportan que la gran mayoría de los niños con TEA tienen más selectividad alimentaria e ingestas inadecuadas, otros autores no encontraron diferencias significativas en la ingesta nutricional de macronutrientes entre los grupos TEA y DT, aunque los TEA manifestaron tener más problemas a la hora de comer19,28,38. Por contra, en otro estudio encontraron ingestas significativamente bajas de energía39. Bandini LG et al., 2010 reportaron que una variedad restrictiva de la dieta se asociaba con una inadecuada ingesta de micronutrientes21.
Como limitaciones, en la presente revisión sistemática se han incluido estudios transversales, que no permiten inferir una relación causa-efecto. Además, la selectividad alimentaria ha sido valorada a través de cuestionarios dietéticos, aunque la mayoría emplearon cuestionarios de consumo alimentario validados. También el diagnóstico del TEA se ha podido ver afectado por la transición del DSM-IV al DSM-5.
Respecto a las fortalezas, se ha realizado la búsqueda de artículos en PUBMED/Medline 2.0, base de datos de referencia en ciencias de la salud. Se ha realizado una búsqueda robusta, utilizando además criterios de inclusión y exclusión muy específicos durante el proceso de selección. La selección se ha llevado a cabo de manera individual por SS, AL y OP, consensuando en caso de duda la decisión final. Los estudios publicados en los últimos cinco años son escasos, por ello está previsto ampliar la búsqueda con el fin de realizar una futura publicación.
CONCLUSIONES
La presente revisión sistemática de estudios observacionales sugiere que la mayoría de niños y adolescentes con TEA presentan mayor selectividad alimentaria respecto a los niños y adolescentes con DT. Este comportamiento se traduce frecuentemente en un mayor consumo de alimentos de alta densidad energética y poco valor nutricional, tales como snacks, zumos y bebidas azucaradas, y un menor consumo de frutas y verduras.
Sería importante un diagnóstico temprano de la patología, para poder hacer una intervención nutricional precoz y ampliar el rango de alimentos consumidos, así como una correcta educación nutricional para las familias con el fin de evitar desequilibrios nutricionales.
Como futuras líneas de actuación serían necesarios llevar a cabo ensayos clínicos para confirmar que los niños con TEA presentan mayor selectividad alimentaria.
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